Dor torácica na sala de emergência: quem fica e quem pode ser liberado? / Chest pain in the emergency room: who is left and who can be released?

A dor torácica aguda é um sintoma muito frequente nas unidades de emergência, constituindo-se em um possível sinal de alerta para as doenças com risco iminente de morte. Como a maioria desses pacientes é internada para avaliação de uma possível síndrome coronariana aguda, isso gera um custo hospitalar muito alto por paciente. Por conta dessa possibilidade diagnóstica, muitos emergencistas internam a maioria dos pacientes. Por outro lado, a liberação inapropriada daqueles com infarto agudo do miocárdio representa um risco para o médico e, especialmente, para o paciente. Outro ponto importante é a demora para o atendimento, em que há a influência de fatores relacionados ao paciente, assim como, pontos negativos na logística de atendimento dos serviços de emergência em nosso país. Para excelência no atendimento, é importante uma anamnese detalhada adicionada ao exame físico, a qual permite a elaboração das hipóteses diagnósticas. E para auxiliar os médicos na escolha da hipótese diagnóstica e na tomada rápida de decisão, escores de risco são disponibilizados, os quais, facilmente, identificam a probabilidade de eventos adversos. A conduta imediata de casos com risco de morte imediata tem como principal objetivo reduzir a morbidade e a mortalidade, aumentando, consequentemente, a segurança do profissional da emergência. Sugestões de fluxogramas e algoritmos para o atendimento desses pacientes na sala de emergência definem, de forma objetiva, quem fica e quem pode ser liberado

Acute chest pain is a frequent symptom in emergency units, being a possible war-ning sign of diseases with an imminent risk of death. Since most of these patients are hospitalized to evaluate possible acute coronary syndrome, this generates a very high hospital cost per patient. Because of this diagnostic possibility, emergency professionals admit most patients. In contrast, the inappropriate release of those with acute myocardial infarction poses a risk to the physician and, especially, the patient. Another important point is the delay in care, where there is an influence of patient-related factors, as well as negative points in the logistics of care in the emergency services in our country. For excellence in care, a detailed anamnesis added to the examination is important, allowing the elaboration of diagnostic hypotheses. Moreover, to assist physicians in selecting the diagnostic hypothesis and making fast decisions, there are risk scores that easily identify the likelihood of adverse events. The immediate management of cases with an imminent risk of death is the main objective to reduce morbidity and mortality and, consequently, increase the safety of emergency professionals. Flowcharts and algorithm suggestions targeting patients in the emergency room objectively define who stays and who can be released

Correlação entre a complexidade das lesões coronarianas e os níveis de Troponina ultrassensível em pacientes com Síndrome Coronariana Aguda / Correlation between the complexity of coronary lesions and high-sensitivity Troponin levels in patients with Acute Coronary Syndrome

Fundamento: As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no Brasil. Marcadores bioquímicos possuem importância diagnóstica e prognóstica nas síndromes coronarianas agudas (SCAs), sendo a troponina o biomarcador preferido. Estudos já demonstram relação positiva entre elevação da troponina ultrassensível (TnUs) e prognóstico. Entretanto, poucos relacionam seus níveis com a complexidade das lesões coronárias. Objetivos: Comparar níveis de TnUs com a complexidade das lesões coronarianas pelo escore SYNTAX e relacionar os escores TIMI e GRACE com os níveis desse biomarcador em pacientes com SCA. Métodos: Estudo retrospectivo, transversal com 174 indivíduos com SCA. A correlação entre as variáveis foi avaliada pelo teste de correlação linear não paramétrico de Spearman e a análise estatística realizada pelo programa SPSS, com nível de significância de 5%. Resultados: A média de idade foi 63 anos, predominando o sexo feminino (52,9%). A maioria dos pacientes era hipertensa, não diabética e não tabagista. Dos pacientes avaliados, 19,0% apresentaram IAM com SST, 43,1% IAM sem SST e 36,8% angina instável. A maioria encontrava-se em Killip 1 (82,8%). A mediana de TnUs foi de 67pg/ml. As medianas dos escores de risco foram de 3, 121 e 3 pontos nas escalas TIMI, GRACE e SYNTAX, respectivamente. Houve correlação da taxa de TnUs com os escores SYNTAX (p < 0,001, r = 0,440), TIMI (p < 0,001, r = 0,267) e GRACE (p = 0,001, r = 0,261). Conclusão: Encontrada correlação linear positiva entre os níveis de TnUs e complexidade das lesões coronarianas, assim como entre esse biomarcador e os escores clínicos TIMI e GRACE

Background: Cardiovascular diseases are the leading cause of death in Brazil. Biochemical markers have diagnostic and prognostic importance in acute coronary syndromes (ACSs), with troponin as the preferred biomarker. Studies have already demonstrated a positive relationship between increased levels of high-sensitivity troponin (hsTn) and prognosis. However, few studies have correlated hsTn levels with the complexity of coronary lesions. Objectives: To compare hsTn levels with the complexity of coronary lesions according to the SYNTAX score, and to correlate the levels of this biomarker with the TIMI and GRACE scores in patients with ACS. Methods: Retrospective, cross-sectional study with 174 patients with ACS. The correlation between variables was assessed by the nonparametric Spearman's rank correlation, and statistical analysis was performed by the SPSS program, with a significance level of 5%. Results: Mean age was 63 years, and most patients were women (52.9%), hypertensive, non-diabetic and non-smokers. Nineteen percent of the patients had STEMI, 43.1% NSTEMI, and 36.8% unstable angina. Most were in Killip 1 (82.8%). Median hsTn was 67 pg/mL. Median risk scores were 3, 121 and 3 in the TIMI, GRACE and SYNTAX scores, respectively. There was a correlation of hsTn with SYNTAX (p <0.001, r = 0.440), TIMI (p < 0.001, r = 0.267) and GRACE (p = 0.001, r = 0.261) scores. Conclusion: A positive linear correlation was found of hsTn levels with the complexity of coronary lesions, and with the TIMI and GRACE

Perfil dos pacientes com síndromes coronarianas agudas em um hospital da Região Sul do Brasil / Profile of patients with acute coronary syndromes in a hospital in Southern of Brazil

Objetivo: Descrever o perfil demográfico e laboratorial de pacientes com síndromes coronarianas agudas, identificando as principais variáveis e se elas são fatores prognósticos, com relação ao tempo de internação e à mortalidade hospitalar. Métodos: Estudo transversal com análise de prontuários dos pacientes portadores de síndromes coronarianas agudas atendidos no período de julho de 2011 a julho de 2012. Na análise estatística, foram utilizados o teste t, Kruskal-Wallis e Mann-Whitney, conforme a adequação do teste. Considerou-se significativo p<0,05 e utilizou-se intervalo de confiança de 95%. Resultados: Foram avaliados 261 pacientes com síndromes coronarianas agudas, sendo 42,1% do sexo feminino e média de idade de 59±10,2 anos. O diagnóstico de angina instável ocorreu em 48,3% da amostra, infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST em 32,6% e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST em 19,2%, com tempo de internação média de 6,5 dias, 7,8 dias e 8,3 dias, respectivamente. A mortalidade nos pacientes com angina instável foi de 0,8%, infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST de 10,6% e infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST de 20%. Conclusão: O perfil do paciente com síndromes coronarianas agudas teve como diagnóstico mais frequente angina instável e a maior mortalidade por infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST. Nos pacientes com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do ST, o pico de creatina quinase e creatina quinase MB foi menor nos pacientes que foram a óbito do que nos sobreviveram.

To describe the demographic and laboratorial profile of patients with acute coronary syndromes dentifying key variables and if there are prognostic factors with respect to length of stay, and hospital mortality. Methods: Crosssectional analysis of medical records of patients with acute coronary syndromes treated between July 2011 and July 2012. In the statistical analysis, we used the t test, Kruskal-Wallis and Mann-Whitney. We set p<0.05 as significant and 95% confidence interval. Results: There were 261 patients with acute coronary syndromes, 42.1% of them were female and the mean age of 59±10.2 years. Of the sample, the diagnosis of unstable angina was 48.3%, acute myocardial infarction without ST segment elevation was 32.6% and acute myocardial infarction with ST segment elevation in 19.2%; the average hospital stay was respectively 6.5 days, 7.8 days and 8.3 days. The mortality in patients with unstable angina was 0.8%, 10.6% for acute myocardial infarction without ST segment elevation and 20% for acute myocardial infarction with ST segment elevation. Conclusion: The profile of the patient was male with an average age of 59±10.2 years. Unstable angina was the most frequent diagnosis and the mortality higher in patients with acute myocardial infarction with ST segment elevation. Of those, the peak of creatine kinase and creatine kinase MB was lower in patients who died than in survivors.

Very Long-Term Prognostic Role of Admission BNP in Non-ST Segment Elevation Acute Coronary Syndrome / Papel Prognóstico a Muito Longo Prazo do BNP de Admissão na Síndrome Coronariana Aguda sem Elevação do Segmento ST

Abstract Background: BNP has been extensively evaluated to determine short- and intermediate-term prognosis in patients with acute coronary syndrome, but its role in long-term mortality is not known. Objective: To determine the very long-term prognostic role of B-type natriuretic peptide (BNP) for all-cause mortality in patients with non-ST segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS). Methods: A cohort of 224 consecutive patients with NSTEACS, prospectively seen in the Emergency Department, had BNP measured on arrival to establish prognosis, and underwent a median 9.34-year follow-up for all-cause mortality. Results: Unstable angina was diagnosed in 52.2%, and non-ST segment elevation myocardial infarction, in 47.8%. Median admission BNP was 81.9 pg/mL (IQ range = 22.2; 225) and mortality rate was correlated with increasing BNP quartiles: 14.3; 16.1; 48.2; and 73.2% (p < 0.0001). ROC curve disclosed 100 pg/mL as the best BNP cut-off value for mortality prediction (area under the curve = 0.789, 95% CI= 0.723-0.854), being a strong predictor of late mortality: BNP < 100 = 17.3% vs. BNP ≥ 100 = 65.0%, RR = 3.76 (95% CI = 2.49-5.63, p < 0.001). On logistic regression analysis, age >72 years (OR = 3.79, 95% CI = 1.62-8.86, p = 0.002), BNP ≥ 100 pg/mL (OR = 6.24, 95% CI = 2.95-13.23, p < 0.001) and estimated glomerular filtration rate (OR = 0.98, 95% CI = 0.97-0.99, p = 0.049) were independent late-mortality predictors. Conclusions: BNP measured at hospital admission in patients with NSTEACS is a strong, independent predictor of very long-term all-cause mortality. This study allows raising the hypothesis that BNP should be measured in all patients with NSTEACS at the index event for long-term risk stratification.

Resumo Fundamento: O BNP foi exaustivamente avaliado para a determinação do prognóstico em curto e médio prazo em pacientes com síndrome coronariana aguda, mas o seu papel para a mortalidade a longo prazo é incerta. Objetivo: Determinar o papel prognóstico a muito longo prazo do peptídeo natriurético do tipo B (BNP) para a mortalidade por todas as causas em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASSST). Métodos: Coorte de 224 pacientes consecutivos com SCASSST, prospectivamente atendidos no setor de emergência, em que se mediu o BNP na chegada para estabelecer o prognóstico ao longo do seguimento mediano de 9,34 anos para a mortalidade por todas as causas. Resultados: Diagnosticou-se angina instável em 52,2% e infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST em 47,8%. A mediana do BNP da admissão foi de 81,9 pg/mL (intervalo IQ = 22,2; 225) e a taxa de mortalidade correlacionou-se com quartis crescentes de BNP: 14,3; 16,1; 48,2; e 73,2% (p < 0,0001). A curva ROC revelou 100 pg/mL como o melhor ponto de corte de BNP para a predição de mortalidade (área sob a curva = 0,789, 95% CI = 0,723-0,854) sendo um forte preditor de mortalidade tardia: BNP < 100 = 17,3% vs. BNP ≥ 100 = 65,0%, RR = 3,76 (IC 95% = 2,49-5,63, p < 0,001). Na análise de regressão logística, idade>72 anos (OR = 3,79, IC 95% = 1,62-8,86, p = 0,002), BNP ≥ 100 pg/mL (OR = 6,24, IC 95% = 2,95-13,23, p < 0,001) e taxa de filtração glomerular estimada (OR = 0,98, IC 95% = 0,97-0,99, p = 0,049) foram preditores independentes de mortalidade tardia. Conclusões: O BNP medido na admissão hospitalar em pacientes com SCASSST é um forte preditor independente de mortalidade por todas as causas de muito longo prazo. Este estudo permite que se levante a hipótese de que o BNP deva ser medido em todos os pacientes com SCASSST no evento-índice para a estratificação de risco a longo prazo.

Craniofacial pain can be the sole prodromal symptom of an acute myocardial infarction: an interdisciplinary study / El dolor cráneo-facial puede ser el único síntoma prodrómico de un infarto agudo de miocárdio: estudio interdisciplinario

We recently found craniofacial pain to be the sole symptom of anacute myocardial infarction (AMI) in 4% of patients. Wehypothesized that this scenario is also true for symptoms ofprodromal (pre-infarction) angina. We studied 326 consecutivepatients who experienced myocardial ischemia. Intra-individualvariability analyses with respect to ECG findings and paincharacteristics were performed for those 150 patients whoexperienced at least one recurrent ischemic episode. AMI patients(n=113) were categorized into two subgroups: “abrupt onset”(n=81) and “prodromal angina” (n=32). Age, gender and riskfactor comparisons were performed between groups. Craniofacialpain constituted the sole prodromal symptom of an AMI in 5% ofpatients. In those who experienced two ischemic episodes, womenwere more likely than men to experience craniofacial pain in bothepisodes (p<0.01). There was no statistically significant differencebetween episodes regarding either ECG findings or the use of thetwo typical pain quality descriptors “pressure” and “burning”. This study is to our knowledge the first to report that craniofacialpain can be the only symptom of a pre-infarction angina.Craniofacial pain constitutes the sole prodromal AMI symptomin one out of 20 AMI patients. Recognition of this atypicalsymptom presentation is low because research on prodromalAMI symptoms has to date studied only patients with chest pain.To avoid a potentially fatal misdiagnosis, awareness of thisclinical presentation needs to be brought to the attention ofclinicians, researchers and the general public.

En un estudio previo encontramos que un dolor en la región cráneo-facial puede ser el único síntoma de un infarto agudo de miocardio (IAM) en el 4 por ciento de los casos. En el presentetrabajo la hipótesis fue que este escenario es cierto también para la angina pre-infarto o angina prodrómica.En el estudio se incluyeron 326 pacientes consecutivos con isquemia cardiaca sintomática. Se realizó un análisis intraindividual con respecto a características del dolor y hallazgoselectrocardiográficos en los 150 pacientes que presentaron episodios recurrentes de isquemia cardiaca. Los pacientes con infarto agudo se categorizaron en dos grupos: “comienzoabrupto” (n=81) y “angina prodrómica” (n=32). Se realizaron comparaciones entre grupos con respecto a edad, género y factores de riesgo cardiovasculares. El dolor en la región cráneofacial constituyó el único síntoma prodrómico (pre-infarto) de un IAM en el 5 por ciento de los casos. En aquellos pacientes que experimentaron dos episodios isquémicos, las mujeres tuvieron una mayor prevalencia de dolor cráneo-facial en los dos episodios (p<0.01). No se detectaron diferencias estadísticas entre episodios con respecto a hallazgos electrocardiográ ficos o al empleo de los descriptores verbales del dolor de origen cardíaco “opresivo” y “quemante”.Este es el primer estudio de investigación en documentar queel dolor en la región cráneo-facial puede ser el único síntoma de una angina pre-infarto. En efecto, esto ocurre en uno decada 20 casos de IAM. El reconocimiento de esta presentación clínica es baja debido a que históricamente los criterios de inclusión de los estudios de angina pre-infarto incluyeron únicamente pacientes con dolor de pecho. Para evitar el error diagnóstico con consecuencias fatales para el paciente, es importante que esta información llegue tanto a los clínicos como al público en general.

Acute management of unstable angina and non-ST segment elevation myocardial infarction / Tratamento atual da síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST

Non-ST segment elevation coronary syndrome usually results from instability of an atherosclerotic plaque, with subsequent activation of platelets and several coagulation factors. Its treatment aims to reduce the ischemic pain, limiting myocardial damage and decreasing mortality. Several antiplatelet and anticoagulation agents have been proven useful, and new drugs have been added to the therapeutic armamentarium in the search for higher anti-ischemic efficacy and lower bleeding rates. Despite the advances, the mortality, infarction and readmission rates remain high.

A síndrome coronária sem supradesnivelamento do ST geralmente resulta da instabilização de uma placa aterosclerótica, com subsequente ativação plaquetária e de diversos fatores de coagulação. O tratamento visa aliviar a dor isquêmica, limitar o dano miocárdico e diminuir a mortalidade. Diversos agentes antiagregantes e anticoagulantes provaram sua utilidade, e novas drogas passaram a compor o arsenal terapêutico, buscando maior eficácia anti-isquêmica e menores índices de sangramento. Apesar dos avanços, as taxas de mortalidade, infarto e reinternação ainda permanecem elevadas.

Avaliação do sistema de triagem de Manchester na síndrome coronariana aguda / Evaluation of the Manchester triage system in the acute coronary syndrome

Fundamentos: As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte no mundo. A busca por soluções seguras que garantam o atendimento prioritário aos pacientes com quadros graves, como é o caso da síndrome coronariana aguda, é fator determinante no prognóstico. Objetivo: Avaliar o atendimento a pacientes com síndrome coronariana aguda, submetidos ao sistema de triagem de Manchester aplicado por enfermeiros. Métodos: Estudo observacional retrospectivo com base em revisão de prontuários de pacientes admitidos por síndrome coronariana aguda entre outubro de 2010 e abril de 2012 em um hospital público de referência em cardiologia de Joinville, Brasil. Foram verificados: histórico de saúde, sintomas à admissão, diagnóstico médico, classificação pelo sistema de triagem Manchester, horários de atendimento e procedimentos, informações referentes à internação e ao desfecho do caso. Os dados foram transcritos para formulário computacional e submetidos a análise estatística. Resultados: Dos 191 pacientes selecionados, 65,0% eram homens e 47,0% com história prévia de doença arterial coronariana. O sistema de triagem de Manchester permitiu uma correta classificação em 80,1% dos pacientes. O fluxograma “dor torácica” com o discriminador “dor precordial” foi o mais utilizado. Os tempos médios de espera para a classificação, atendimento médico e primeiro eletrocardiograma foram 12,2, 28,6 e 24,9 minutos, respectivamente. Conclusão: O sistema de triagem de Manchester permitiu um alto índice de correta classificação pelo enfermeiro de pacientes com síndrome coronariana aguda.

Background: Cardiovascular diseases are the leading cause of death worldwide. The search for safe solutions to ensure priority in the healthcare of patients with severe conditions, such as acute coronary syndrome, is a determining factor in the prognosis. Objective: To evaluate the healthcare of patients with acute coronary syndrome undergoing the Manchester triage system appliedby nurses. Methods: Retrospective observational study based on the review of medical reports of patients admitted for acute coronary syndrome between October 2010 and April 2012 in a public hospital of cardiology in Joinville, Brazil. The following were assessed: healthhistory, symptoms on admission, medical diagnosis, classification by the Manchester triage system, opening hours and procedures, information on admission, and the outcome of the case. The data were entered into an e-form and submitted to statistical analysis. Results: Of the 191 patients selected, 65.0% were men and 47.0% had a history of coronary artery disease. The Manchester triage system allowed correctly classifying 80.1% of patients. The flowchart “thorax pain” with the discriminator “chest pain” was the mostused. The average waiting time for classification, medical care and first electrocardiogram were 12.2, 28.6 and 24.9 minutes, respectively. Conclusion: The Manchester triage system allowed a high rate of correct classification by the nurse of patients with acute coronary syndrome.

Resistência à insulina e indicadores antropométricos em pacientes com sindrome coronariana aguda / Insulin resistance and anthropometric indexes among patients with acute coronary syndrome

Fundamentos: Prevalências de resistência à insulina (RI) são elevadas em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA); entretanto sua associação com indicadores antropométricos específicos e a identificação do melhor parâmetro para detecção de RI nesses pacientes ainda não estão estabelecidos. Objetivos: Determinar a prevalência de RI através de diversos indicadores e correlacioná-los com parâmetros antropométricos em pacientes com SCA. Métodos: Estudo transversal incluindo 28 pacientes. Aferiu-se peso (kg), estatura (m), circunferências da cintura e do quadril e foram calculados índice de massa corporal (IMC), circunferência da cintura (CC), razão cintura-quadril (RCQ), razão cintura-estatura (RCEst) e body adiposity index (BAI). Exames bioquímicos foram obtidos através de prontuário médico e resistência à insulina foi determinada por razão glicose-insulina (RGI), índice HOMA-IR e critério clínico de Stern. Regressão linear múltipla e modelos lineares generalizados foram utilizados para associações. Resultados: As prevalências de resistência à insulina de acordo com os diferentes critérios foram: HOMA-IR 67,9 %; critério clínico 57,1 % e RGI 43,4 %. RCEst, CC e BAI se correlacionaram significativamente com HOMA e RGI. Em relação ao critério clínico de S t e r n , a p e n a s a C C a p r e s e n t o u m é d i a s significativamente diferentes, sendo inferior nos indivíduos classificados com não RI (95,8±9,9 vs. 106,4±12,5, p=0,02). Todos os índices antropométricos se associaram com RI após ajuste para idade, sexo e diagnóstico médico prévio de diabetes mellitus. Conclusões: As prevalências de RI são elevadas em pacientes com SCA independente do critério utilizado; entretanto HOMA-IR parece ser o melhor preditor. Indicadores de obesidade central, assim como BAI, apresentam melhor associação com RI.

Background: The prevalence of insulin resistance (IR) is high among patients with acute coronary syndrome (ACS); its association with specific anthropometric indicators has not been established, nor has the best parameter been identified for detecting IR among these patients. Objectives: To detect the prevalence of IR through assorted indicators and correlate them with anthropometric parameters for patients with ACS. Methods: Cross-sectional study of 28 patients, measuring their weight (kg), height (m), waist (WC) and hip circumferences and calculating their Body Mass Index (BMI), waist-to-hip ratio (WHR), waist-to-height ratio (WHtR) and Body Adiposity Index (BAI). Biochemical data were obtained from their medical records and IR was detected by the glucose-insulin ratio (GIR), HOMA-IR index and the Stern clinical criterion. Multiple linear regression and generalized linear models were used for associations. Results: The prevalence of IR based on different criteria was: HOMA-IR 67.9 %; GIR 57.1 % and clinical criteria 43.4 %. The WHtR, WC, and BAI were significantly correlated with HOMA and GIR. With regard to the Stern criterion, only the WC presented significantly different measurements, being lower among individuals classified as non-IR (95.8±9.9 vs. 106.4±12.5, p=0.02). All the anthropometric indexes were associated with IR after adjustments for age, gender and previous medical diagnosis of diabetes mellitus. Conclusions: The prevalence of insulin resistance is high among patients with ACS, regardless of the criteria used; however, HOMA-IR seems to be the best predictor. The central obesity and BAI indicators presented a better association with IR.

Escore de risco Dante Pazzanese na predição de eventos adversos intra-hospitalares em pacientes com síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST / Dante Pazzanese Ris k Score at the prediction of in-hospital adverse events in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes

No contexto das síndromes coronarianas agudas, a estratificaçãodo risco se constitui em ferramenta útil na determinação mais acurada do prognóstico e na seleção da melhor estratégia terapêutica. Foi objetivo, deste estudo, avaliar a capacidade do escore de risco Dante Pazzanese na predição de eventos intra-hospitalares em uma coorte externa de pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. Aplicou-se o escore de risco Dante Pazzanese a 306 pacientes com diagnóstico de síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, admitidos em um centro brasileiro terciário de cardiologia. O desfecho do estudo foi composto de óbito por todas as causas ou reinfarto, ocorrendo durante a internação hospitalar. A distribuição do escore de risco Dante Pazzanese entre os participantes do estudo foi: muito baixo risco (30,1%); baixo risco (48,4%);risco intermediário (17,3%); alto risco (4,2%). Ocorreu pelo menos um evento adverso, durante o período de internação,em 14 (4,5%) pacientes, sendo seis (1,9%) reinfartos e oito(2,6%) óbitos. Houve incremento estatisticamente significativo dos óbitos (p = 0,0073) e do desfecho combinado - óbito e/ou reinfarto (p = 0,0015), proporcionalmente ao aumento da pontuação do escore de risco. De forma simples, o escore de risco Dante Pazzanese foi capaz de predizer a ocorrência intra--hospitalar de morte e/ou reinfarto em pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST.

Risk stratification presents as a useful tool to prognostication and selection of the best therapeutic strategy in acute coronary syndromes. This study aimed to evaluate the capacity of Dante Pazzanese Risk Score to predict in-hospital adverse events in an external cohort of patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Dante Pazzanese risk score was applied to 306 patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes, admitted at a cardiology center in Brazil. The outcome of the study was all cause mortality or re-infarction, occurring during the internment. Distribution of Dante Pazzanese risk score among the participants of the study was: very low risk (30.1%), low risk(48.4%), intermediate risk (17.3%), high risk (4.2%). During the internment period 14 (4.5%) patients suffered at least one adverse event, with six (1.9%) re-infarction and eight(2.6%) deaths. There was a statistical significant incrementof deaths (p = 0.0073) and of combined event – death and/or re-infarction (p = 0.0015), proportionally to the increaseof the risk score. Simply and easily, such score was ableto determine the probability of occurrence of in-hospital death and/or re-infarction in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes.

Angina instável pós-infarto aumenta o risco de complicações na cirurgia de revascularização miocárdica? / Does post-infarction unstable angina increase the risk of coronary artery bypass graft surgery?

Fundamentos : Admite-se que os riscos de complicações pós-operatórias sejam maiores na angina instável pós-infarto.Objetivo: Verificar se a angina instável (AI) pósinfarto (classe C de Braunwald) aumenta o risco de eventos cardiovasculares maiores (ECMA) nacirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) em comparação às síndromes coronarianas estáveis. Métodos: Em pacientes submetidos consecutivamenteà CRVM isolada, durante um período de dois anos, comparou-se a incidência de ECMA [morte, infarto agudo do miocárdio com onda Q (IAM) e acidentevascular encefálico (AVE)] entre aqueles com síndromes coronarianas estáveis (G1) e aqueles com AI classe B (G2) e AI classe C (G3) de Braunwald.Resultados: De 333 pacientes operados no período, 238 (71,0%) compunham o G1, 56 (17,0%) o G2 e 39 (12,0%) o G3. Mais pacientes dos G2 e G3apresentavam DPOC (12,5% e 10,0% vs 2,9%, p=0,005) e necessidade de cirurgia de urgência/emergência (18,0% e 33% vs 0,4%; p=0,0001) do que o G1. Não houve diferença significativa na morte hospitalar (4,6%, 8,9% e 5,1%; p=0,45), IAMQ (2,9%,3,6% e 5,1%; p=0,69) e AVE (5,5%, 0%, e 5,1%; p=0,17) ou ECMA (10,9%, 12,5% e 12,8%; p=0,85) entre osG1, G2 e G3, respectivamente.Conclusão: Este estudo sugere que a angina instável pós-IAM não aumenta o risco de eventos cardiovasculares maiores na CRVM em comparaçãoàs síndromes coronarianas estáveis.

Background: It is assumed that post-infarction unstable angina increases the risk of post-operative complications.Objective: To ascertain whether post-infarction unstable angina (Braunwald class C) increases the risk of major cardiovascular events (MACE) for coronary artery bypass surgery (CABG) in comparison to stable coronary syndromes. Methods: In patients undergoing individual CABGconsecutively for a period of two years, the incidence of MACE (hospital mortality, non-fatal Q-wave myocardial infarction [AMI], and stroke) wascompared for patients with stable coronary syndromes (G1) and patients with class B unstable angina (G2),and patients with Braunwald class C unstable angina (G3). Results: Among 333 patients operated during thatperiod, 238 (71%) belonged to G1, 56 (17%) to G2, and 39 (12%) to G3. More G2 and G3 patients presentedCOPD (12.5% and 10.0% vs 2.9%, p=0.005), and the need for emergency / urgent surgery (18.0% and 33.0%vs 0.4%; p=0.0001) than in G1. No significant difference appeared in hospital mortality (4.6%, 8.9%, and 5.1%; p=0.45), non-fatal AMI (2.9%, 3.6%, and 5.1%; p=0.69), and stroke (5.5%, 0%, and 5.1%; p=0.17) or MACE(10.9%, 12.5%, and 12.8%; p=0.85) among G1, G2, and G3 respectively.Conclusion: This study suggests that post-infarction unstable angina did not increase the risk of MACE in CABG compared to stable coronary syndromes.

Diagnóstico y tratamiento de la angina inestable aguda e infarto miocárdico sin elevación del segmento ST / Diagnosis and treatment of acute unstable angina and myocardial infarction without ST segment rise

La angina inestable aguda y el infarto miocárdico sin elevación del segmento ST son dos grandes afecciones del síndrome coronario agudo. Su frecuencia se incrementa con los novedosos y rápidos procedimientos terapéuticos que mejoran la supervivencia del paciente coronario. La presente investigación expone las clasificaciones más actuales, la fisiopatología, las causas y sus mecanismos patogénicos, los hallazgos según la coronariografía y las categorías de riesgo según los elementos clínicos, enzimáticos y electrocardiográficos cuyos marcadores contribuyen al diagnóstico y al pronóstico de ambas dolencias. Se valoran los diagnósticos diferenciales, la conducta médica y el arsenal terapéutico disponible en los distintos estadios de la angina inestable aguda, del infarto, de la angina refractaria y de Prinzmetal. Finalmente se presenta un algoritmo que resume el tratamiento en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST

The acute unstable angina and the myocardial infarction without ST segment rise are two major affections of acute coronary syndrome. Its frequency is increases with the novel and fast therapeutical procedures improving the coronary patient survival. Present research shows the more current classifications, the pathophysiology, the causes and its pathogenic mechanisms, the findings according the coronarygraphy and the risk categories according to the clinical, enzymatic and electrocardiographic elements whose markers contributing to diagnosis and prognosis of both diseases. The differential diagnoses, the medical behavior and the therapeutical armamentarium available in the different stages of the acute unstable angina, of infarction, of refractory angina and or the Prinzmetal. Finally, an algorithm summarizing the treatment of the acute coronary syndrome without ST segment rise is presented

Síndrome de Wellens / Wellens syndrome

A avaliação de dor torácica é prática de rotina em serviços de emergência. Embora seja queixa comum e com amplo diagnóstico diferencial. é na suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA) que a preocupação é maior. Eletrocardiograma e dosagem de enzimas cardíacas são ferramentas importantes na investigação dos pacientes. mas. quando negativos. podem não identificar algumas doenças. Relatamos o caso de uma paciente com angina. cujos exames iniciais na emergência não apresentavam alterações sugestivas de cardiopatia isquêmica. Doença de conhecimento recente. a síndrome de Wellens consiste em uma variante da angina instável. que. quando não reconhecida. pode acarretar em significativa morbidade e mortalidade.

The assessment of chest pain is a routine in emergency health services. Although this is a common complaint with a broad differential diagnosis. the major concern is the possibility of acute coronary syndrome (ACS). Electrocardiography and cardiac enzyme levels are important tools in the investigation of these patients; however. negative results may actually be overlooking the identification of some conditions. We report the case of a female patient with angina. whose baseline tests in the emergency room were negative for changes suggestive of ischemic heart disease. The Wellens syndrome. a recently described disease. is a variant of unstable angina which. if not identified. may result in significant morbidity and mortality.

Diagnostic value of electrocardiographic T wave inversion in lead aVL in diagnosing coronary artery disease in patients with chronic stable angina

The clinical value of T wave inversion in lead aVL in diagnosing coronary artery disease [CAD] remains unclear. This study aims to investigate the correlation between aVL T wave inversion and CAD in patients with chronic stable angina. Electrocardiograms [ECGs] of 257 consecutive patients undergoing coronary angiography were analyzed. All patients had chronic stable angina. All patients with secondary T wave inversion had been excluded [66 patients]. The remaining 191 patients constituted the study population. Detailed ECG interpretation and coronary angiographic findings were conducted by experienced cardiologists. T wave inversion in aVL was identified in 89 ECGs [46.8%] with definite ischemic Q-ST-T changes in different leads in 97 ECGs [50.8%]. Stand alone aVL T wave inversion was found in 27 ECGs [14.1%] while ischemic changes in other leads with normal aVL were identified in 36 ECGs [18.8%]. The incidence of CAD was 86.3%. Single, two-and multi-vessel CAD were found in 38.8%, 28.5% and 32.7% of cases respectively. The prevalence of left main, left anterior descending, left circumflex and right coronary arteries were 4.7%, 61.2%, 29.3% and 44.5%, respectively. T wave inversion in aVL was found to be the only ECG variable significantly predicting mid segment left anterior descending artery [LAD] lesions [Odds Ratio 2.93, 95% Confidence Interval 1.59-5.37, p=0.001]. This study provides new information relating to T wave inversion in lead aVL to mid segment LAD lesions. Implication of this simple finding may help in bedside diagnosis of CAD typically mid LAD lesions. However, further studies are needed to corroborate this finding

Abordagem das síndromes coronarianas agudas: aspectos epidemiológicos e análise da aplicação das diretrizes / Acute coronary syndromes approach: epidemyology aspects and guideline application analysis

Fundamentos: A aderência às terapias baseadas em evidências e sua estratificação de risco são essenciais para os pacientes com síndromes coronarianas agudas (SCA). Objetivos: Avaliar e correlacionar as características de pacientes com SCA e a aderência às diretrizes e sua evolução. Métodos: Estudados 162 pacientes com SCA através do método clínico e verificação de seu prontuário. Resultados: Idade média dos pacientes foi 61,2 anos. SCA sem supra ST diagnosticado em 131 pacientes (103 c/angina instável) e com supra em 31 pacientes. O quadro atípico foi mais frequente no sexo feminino (SF) e nos idosos, associando-se ao uso tardio de ácido acetilsalicílico (AA) e de betabloqueador (BB) e ao maior escore GRACE. Houve também associação entre SF e idade maior, uso tardio de AA e inibidor da enzima de conversão de angiotensina (IECA). AA foi administrado em 94 por cento dos pacientes, BB em 83 por cento, IECA em 84 por cento, clopidogrel em 52 por cento e estatina em 67 por cento. A trombólise...

Síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST: estratificação de risco e tratamento. Parte 1: estratificação de risco / Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: risk stratification and management. Part 1: risk stratification

A síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST apresenta ampla variação do risco para ocorrência de óbito ou eventos isquêmicos recorrentes. Determinar a probabilidade desses eventos adversos é importante para identificar os pacientes que se beneficiam de condutas mais potentes, dispendiosas e, muitas vezes, arriscadas. Na avaliação inicial, é considerada ponto-chave, pois os pacientes serão tratados de modo diferente, conforme seu risco de morte ou eventos isquêmicos recorrentes. A estratificação de risco é uma recomendação Classe I, sendo a avaliação prognóstica o primeiro passo para o tratamento médico. Váris fatores clínicos têm sido associados como maior risco de eventos adversos, como o avançar da idade, antecedente de diabetes melito, revascularização miocárdica prévia, evidência de insuficiência cardíaca congestiva e...

Síndrome coronária aguda sem supradesnivelamento do segmento ST: estratificação de risco e tratamento. Parte 2: tratamento / Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: risk stratification and management. Part 2: management

A causa mais comum da síndrome coronária é a redução ou a perfusão miocárdica por um trombo sobre uma placa aterosclerótica instável, que leva à oclusão parcial ou total da artéria coronária. Na abordagem do paciente com suspeita de síndrome coronária aguda no pronto-socorro, tanto o diagnóstico como a estratificação de risco inicial baseiam-se em quatro elementos: história, exame físico, eletrocardiograma e marcadores bioquímicos de necrose miocárdica. Por meio desses quatro elementos, é possível definir rapidamente a forma de abordagem desses pacientes, classificando-os em classes de orientarão a escolha do local ao atendimento, do nível de monitorização e da terapêutica aplicada a cada paciente. O tratamento da síndrome coronaria aguda sem supradesnivelamento do segmento ST visa, fundamentalmente, à estabilização da placa aterosclerótica, ao alívio dos sintomas isquêmicos e à prevenção de eventos como arritmia, recorrência de isquemia, infarto, necessidade de revascularização...

Stent direto em tronco protegido de artéria coronária esquerda / Direct stenting of a protected left main coronary artery

Paciente de 82 anos, masculino, portador de doença arterial coronariana (DAC), cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) em 1986, angioplastia transluminal percutanea (PTCA), com stent na anastomose distal da ponte de artéria torácica interna esquerda (ATIE)/ arteria descendente anterior (ACDA) em 2003, e atualmente com angina instável de alto risco. Coronariografia mostra lesão obstrutiva grave na porção distal do tronco de artéria coronária esquerda (TCE), pontes de safenas ocluídas (PS) e ponte de ATIE anastomosada com ACDA patente. O referido paciente foi submetido a angioplastia coronariana de TCE protegido/artéria circunflexa (ACX) com implante de stent com eluiçao de paclitaxel, com sucesso.

Diferencias en las características clínicas y en la evolución intrahospitalaria entre la angina inestable primaria y secundaria en ancianos / Differences in the clinical characteristcs and hospital outcome between primary and secondary unstable angina in the elderly

Introducción: La angina inestable (AI) se clasifica en primaria (AP) y secundaria (AS) sobre la base de la presencia o no de causas secundarias de isquemia. Estas condiciones son frecuentes en los ancianos y podrían influir en su pronóstico. Objetivo: El presente trabajo se llevó a cabo con el objetivo de evaluar las características clínicas y la evolución intrahospitalaria de ancianos con AI primaria y secundaria. Material y métodos: Se registraron 298 ancianos (edad ≥ 75 años) con diagnóstico final de AI. La muestra se dividió, según la presencia de causas secundarias de isquemia (anemia, taquicardia,hipertensión no controlada, infección, hipertiroidismo), en dos grupos: AS y AP. Se compararon antecedentes, características clínicas al ingreso, tratamientos, procedimientos y la ocurrencia de muerte y muerte o infarto en la fase intrahospitalaria. Se identificaron predictores univariados de mala evolución. Resultados: Cincuenta y dos pacientes (17,45 por ciento) tenían AS y 246 (82,5 por ciento) padecían AP. Los pacientes con AS eran más añosos y tenían mayores registros de tensión arterial y de frecuencia cardíaca al ingreso. El tratamiento médico, la cinecoronariografía y la revascularización se utilizaron menos en el grupo AS. La mortalidad (7,7 por ciento versus 6,9 por ciento [p = 1,00; OR (IC 95) = 1,12 (0,36-3,48)] AS y AP, respectivamente) y la combinación de muerte o infarto (7,7 por ciento versus 9,7 por ciento[p = 0,79; OR (CI 95) = 0,77 (0,25-2,32)] AS y AP, respectivamente) fueron similares. Los predictores univariados de muerte o infarto fueron infradesnivel del ST y desarrollo de insuficiencia cardíaca para ambos grupos y la refractariedad y necesidad de coronariografía y revascularización para el grupo AP. Conclusión: La AS es una causa común de isquemia en los ancianos y, pese a que requiere un manejo diferente, orientado a su etiología, tiene un pronóstico similar al de la AP.